Ministério da Saúde lança nova edição da caderneta da gestante: mais retrocessos e desafios impostos às mulheres brasileiras    

Por Renata Regina*

   No último dia 04 de maio, véspera do dia das mães, o Ministério da Saúde apresentou a “nova” caderneta da gestante. Apresentada em tom de homenagem a nova caderneta representa retrocessos no direito das mulheres e na saúde materno infantil. A “novidade” retoma ideias ultrapassadas, na contramão das evidências científicas e boas práticas de atenção ao parto e ao nascimento. Serão impressas e distribuídas pelo SUS 3 milhões de cadernetas ao todo foram gastos 6 milhões em um material que estimula práticas ultrapassadas e violentas e ainda insinua que falar de violência obstétrica é contra a “cultura da paz”.

Foto: Walterson Rosa/MS

   A apresentação teve início com Lana Lima diretora substituta do Departamento de Ações Programáticas e Estratégicas do Ministério da Saúde, apresentando “as ações estratégicas  com foco no combate à mortalidade materno infantil com ênfase a RAMI”, após um um brevíssimo histórico sobre a caderneta, Lana enfatiza que a  nova versão da caderneta é mais organizada e “ouviu” demandas dos médicos, como deixar “mais espaço para preenchimento”. Ao apresentar o que há de novo nesta edição, ela relata que “o conteúdo foi  revisado, algumas partes foram adequadas já alinhado com as diretrizes da nova Rede de Atenção Materno e Infantil a RAMI, que a primeira portaria foi apresentada em abril deste ano”.

   Ações estratégicas de fato não foram apresentadas, e em termos de atualização também não é possível notar muitas além da  “atualização das curvas de monitoramento de ganho de peso da gestante” Lana separou alguns prints da nova caderneta para a apresentação e ao longo dela falou sobre conteúdos que já haviam na versão anterior. As demais alterações de fato deixam a caderneta alinhada às diretrizes da RAMI, que propõe um modelo centrado no papel do médico e exclui da sua redação a atuação da enfermagem obstétrica e obstetrizes e também as doulas.

   As demais alterações na nova caderneta na realidade se trata de desatualização,  que foram ressaltadas ao final da apresentação, por Raphael Câmara, médico obstetra e Secretário de Atenção Primária à Saúde  desde junho de 2020 que representa setores ultra conservadores, que com suas atitudes e defesas reiteram a violência estrutural às mulheres. Perseguidor da ciência e dos direitos das mulheres, fez coro com a ministra Damares na defesa da abstinência sexual para evitar doenças sexualmente transmissíveis. 

   Raphael em sua fala nega a violência obstétrica, naturaliza intervenções desnecessárias e violentas como o rompimento artificial da bolsa, a episiotomia e o uso de ocitocina sintética e ainda reforça procedimentos contra indicados como a manobra de kristeller. Logo no início da sua fala Raphael diz:

…”então vamo parar de falar de violência obstétrica que é um termo que só desagrega, que coloca a culpa num profissional único, o que não tem o menor sentido”.

Desde 2019 o governo federal por meio do ministério da saúde vem atuando de forma negacionista em relação a violência obstétrica, quando em maio daquele ano (2019) editou despacho contrário ao uso do termo violência obstétrica, o documento afirmava que só há violência quando há intenção de causar dano “tanto o profissional de saúde quanto os de outras áreas não têm a intencionalidade de prejudicar ou causar dano”

   Reconhecida pela Organização Mundial da Saúde, a OMS, a violência obstétrica é definida da seguinte forma: “a apropriação do corpo da mulher e dos processos reprodutivos por profissionais de saúde, na forma de um tratamento desumanizado, medicação abusiva ou patologização dos processos naturais, reduzindo a autonomia da paciente e a capacidade de tomar suas decisões livremente sobre seu corpo e sua sexualidade, o que tem consequências negativas em sua qualidade de vida”.

   O contexto obstétrico brasileiro é violento, a pesquisa Nascer no Brasil, maior pesquisa sobre nascimentos realizada em nosso país, mostrou que 45% das gestantes atendidas no SUS, são vítimas de maus tratos no parto, segundo pesquisa da fundação Perseu Abramo,uma a cada 4 mulheres sofre violência obstétrica. Temos um grave problema de saúde pública aqui, que envolve violência contra a mulheres e violação de direitos humanos, e “fingir” que não existe violência obstétrica, ou simplesmente parar de usar o termo nos leva para um caminho perigoso que além de não resolvê-lo, o faz agravar rapidamente.

Episiotomia, não é só um cortezinho!

Episiotomia é uma incisão efetuada na região do períneo para “ampliar o canal de parto”. É realizada como rotina, em 56% dos partos no Brasil. Seu uso se dá com a justificativa de emergências no expulsivo do bebê, porém sem a necessidade de ser feito ou mesmo benefícios comprovados. A episiotomia é realizada na maioria das vezes sem o consentimento ou mesmo informação da mulher. Desde 2018 a OMS reconhece que não há qualquer evidência científica que apoie a realização de episiotomia que segue sendo realizada de forma rotineira em nosso país, e se caracteriza como uma forma de mutilação genital, violência obstétrica e desrespeito a dignidade humana.

Imagens do material Episiotomia “é só um cortezinho” : violência obstétrica é violência contra a mulher : mulheres em luta pela abolição da violência obstétrica. — 1. ed. São Paulo : Parto do Principio ; Espírito Santo : Fórum de Mulheres do Espírito Santo, 2014.

Manobra de kristeller 

   A manobra descrita pelo secretário como “extremamente suave”, “uma leve pressão feita com as duas mãos sobre a barriga da gestante”. Apesar dessa técnica ser bastante utilizada, não existem evidências que comprovem seu benefício, expondo assim, tanto a mulher quanto o bebê, a riscos desnecessários. A manobra de Kristeller é uma técnica já contraindicada, realizada com o objetivo de acelerar o trabalho de parto, por meio de pressão externa sobre o útero da mulher, com o objetivo de diminuir o período expulsivo. É na realidade mais uma forma de violência obstétrica, a manobra tem comprovados riscos à saúde materna e infantil.

   Mesmo com a instrução de  que a manobra seja realizada utilizando as duas mãos, há relatos de profissionais que realizam a manobra utilizando os braços, cotovelos e joelhos, o que aumenta a chance de complicações. Alguns dos riscos para a mulher que estão associados à manobra de Kristeller são: fratura das costelas; Aumento do risco de hemorragias; Lacerações graves no períneo, que é a região que sustenta os órgãos pélvicos; Deslocamento da placenta; Dor abdominal após o parto; Possibilidade de ruptura de alguns órgãos, como baço, fígado e útero. A manobra de Kristeller oferece riscos e não possui indicação válida e portanto é  desaconselhada pelos órgãos de saúde e caracteriza violência obstétrica.

Cesárea a pedido?

   Vivemos uma epidemia de cesarianas no Brasil, com cerca de 55% dos nascimentos acontecendo por cesarianas, nosso país  é o segundo no mundo que mais realiza esse procedimento cirúrgico. Na rede privada esse índice pode ultrapassar os 90%. A OMS preconiza que a taxa ideal de cesariana ( considerando que ela pode ser indispensável quando devidamente indicada e salvar vidas) deve estar entre 10% a 15%. O excesso desnecessário de nascimentos por via cirúrgica pode impactar negativamente uma série de indicadores em saúde, mas vou tratar aqui da premissa apresentada pelo secretário em sua fala: o direito de escolha.

“…aqui também fala sobre a cesariana a pedido… nas maternidade ricas e tudo mais a mulher não pode escolher? por que que ela não pode escolher se for pelo SUS? …dizer que não pode fazer não é justo não é certo, é tratar de forma diferente a pobre da rica e isso agente não aceita…”

   Não é novidade que usem como argumento uma suposta defesa da autonomia da mulher para justificar alguma medida quando o objetivo é exatamente o contrário: o controle dos nossos corpos. Se uma mulher PREFERIR passar por uma cesariana, sua escolha deve ser respeitada. Mas para que tenha condições de escolher, precisa de  informação de qualidade, com base nas mais recentes evidências científicas. No entanto, a realidade obstétrica atual mostra que muitas mulheres escolhem fazer cesariana sem informação, por falta de orientação adequada no pré natal ou mesmo na tentativa de evitar a violência obstétrica. 

70% das mulheres segundo pesquisa da Fundação Oswaldo Cruz, começam o pré natal desejando um parto normal. O que ocorre ao longo do pré-natal que leva essas mulheres a se submeterem a cirurgia? Essa também é uma consequência do corporativismo médico cuja prioridade não é a saúde das mulheres e seus filhos e sim a comodidade e o lucro dos médicos e instituições. A maioria desses profissionais desencoraja as mulheres do desejo de um parto normal com falsas informações criando a idéia que a cesariana é mais segura, omitindo seus riscos e apresentando falsas indicações para justificar sua realização, exercendo um verdadeiro terrorismo emocional, retirando da mulher a real possibilidade da escolha.

Basta de retrocessos!

   A violência obstétrica está de tal forma normatizada e institucionalizada que muitas pessoas acreditam que é normal esse tratamento e muitas mulheres apesar de sofrerem com com tal violência e levarem consigo o peso e as marcas de uma experiência de parto traumática acreditam que isso é normal, eis outro elemento que leva muitas mulheres a optarem por uma Cesária, afinal entre um parto normal violento e traumático e um procedimento com hora estimada para começar e terminar, a segunda opção de fato parece ser a melhor escolha. Nesse contexto, as mulheres negras e pobres são as que mais sofrem violência tendo até mesmo o direito a anestesia negado quando solicitam. Vemos em jogo mais uma vez a autonomia e a dignidade da mulher. Não existe autonomia, não existe escolha quando não há informação de qualidade e não é garantido às mulheres as condições mínimas para que ela receba uma assistência obstétrica adequada que garanta o seu protagonismo e dignidade nesse processo, e a prioridade seja a saúde da mulher e do recém nascido. Não existe escolha quando seus direitos não são respeitados.

   Nesse contexto obstétrico extremamente violento, que desrespeita e coloca em risco a vida das mulheres, que estabelece uma relação injusta e desproporcional entre as mulheres e os profissionais da saúde, é  urgente transformar esse cenário e avançar na conquista de direitos e garantia de condições dignas e seguras de parto, com uma assistência  obstétrica e neonatal multidisciplinar qualificada e humanizada.

   O Brasil concentra a maioria das mortes  de gestantes e puérperas por Covid-19 no mundo, 77% das mulheres que morreram nesse perfil. Os índices de mortalidade materna e infantil voltaram a crescer mesmo antes da pandemia (a partir de 2016) que agravou ainda mais o quadro. Isso ocorreu depois de um período de declínio alcançado por meio de políticas como a Rede Cegonha elaborada em 2011. A Rede Cegonha que foi a política pública mais eficaz em nosso país até o momento, de combate a mortalidade materno infantil vem sendo desmontada pelo atual governo federal, que apresentou em substituição a RAMI  em abril deste ano.

   O modelo apresentado na portaria que institui a RAMI Rede de Atenção Materno e Infantil a RAMI, elaborada unilateralmente pelo governo federal, foca no modelo hospitalar e medicalizado, centrado na atuação do médico obstetra, e não inclui os centros de parto normal (que foram atacados na fala do secretário), não contempla ações e serviços voltados às crianças, além de excluir o profissional enfermeiro obstetra. O CONASS e o CONASEMS se manifestaram contrários  a portaria :

“Os dois Conselhos lamentam o desrespeito ao comando legal do SUS com a publicação de uma normativa de forma descolada da realidade dos territórios, desatrelada dos processos de trabalho e das necessidades locais, tornando inalcançáveis as mudanças desejadas: qualificação da assistência à saúde das mulheres, gestantes e crianças do País.”

    A maioria das mortes maternas e infantis são evitáveis e consequência de atendimento pré-natal de baixa qualidade ou escasso, da falta de recursos para cuidados críticos e de emergência, dificuldade de acesso aos serviços pré-natal e neonatal, violência obstétrica e desnutrição. O contexto obstétrico extremamente racista e violento que vivemos, a desigualdade social, a ausência de garantia aos direitos mais básicos como alimentação, moradia e educação estão diretamente relacionadas à mortalidade materna que é também uma grave violação dos direitos humanos. A luta pela garantia de atenção integral plena à saúde da mulher, assim como pela garantia de todos os direitos essenciais mais básicos, que são determinantes na qualidade de vida da população é fundamental para a redução da mortalidade materna. 

Pela revogação da RAMI, pelo fim da violência obstétrica e por uma caderneta da gestante que seja um efetivo instrumento de educação em saúde com informações atualizadas, de qualidade e alinhada as evidências científicas e recomendações da OMS!

*Renata Regina é mãe, doula, fotógrafa e jornalista em formação. Compõe a direção nacional e estadual do PCB e é pré-candidata ao governo de Minas Gerais pelo partido.